[별지 제4호 서식]

문예회관 사용허가 취소에 따른 사용료 반환청구서

(제6조 및 제10조 관련)

신 청 인	성 명 (대표자)			생년월일 (사업자등록번호)			단체명
	주 소 (소재지)						전화번호
							FAX
공연(행사)명
허가내용
취소사유 (반환사유)	※ 붙임 : 필요증명서류 (사용허가서, 사용료 납부영수증 사본, 통장사본 등)
사용료 납부액		금 원(금 원 )
사용료 반환청구액		금 원(금 원)
반환금 입금계좌		은행명 및 계좌번호				입금계좌명 의
위와 같이 공주시 문예회관 설치 및 관리등에 관한 조례 제6조 및 제10조 같은 조례 시행규칙 제3조에 따라 사용료를 반환 청구합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 공주시장 귀하